ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ : ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΒΕΛΤΙΣΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΟ ΤΟ NCCN

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

•  5^ος πιο συχνός καρκίνος στην Ευρώπη (συχνότερος σε Ανατολική Ασία, Νότια Αμερική, Ανατολική Ευρώπη γεγονός που σχετίζεται κυρίως με γενετικούς παράγοντες και διατροφικές συνήθειες)
• 2 φορές συχνότερος στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες( 2% άνδρες – 0,5% γυναίκες δια βίου κίνδυνος)
• Ηλικίες κυρίως 60-80 ετών.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Κοιλιακή δυσφορία ή άλγος  (60%)
• Αίσθημα πληρότητας ακόμα και μετά από ένα μικρό γεύμα
• Οπισθοστερνικός καύσος, δυσπεπτικά ενοχλήματα-ερυγές
• Ναυτία ή/και έμετος (40%)
• Ψηλαφητή μάζα (30%)
• Ανορεξία
• Ανεξήγητη μεγάλη απώλεια βάρους (50%)
• Απώλεια αίματος / Aναιμία (40%)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• H.Pylori λοίμωξη
• Διατροφικές συνήθειες (αυξημένη κατανάλωση κρέατος και αλατιού)
• Κάπνισμα ( καπνιστές διπλάσιο κίνδυνο)
• Οικογενειακό ιστορικό και κληρονομικά σύνδρομα
• Ιστορικό προηγηθέντος νεοπλάσματος στομάχου (κυρίως λέμφωμα MALΤ)
• Γαστοροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Γαστρικοί πολύποδες
• Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στομάχου
• Κακοήθης αναιμία – μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω έλλειψης Β12

Ο καρκίνος του στομάχου είναι κατά βάση σποραδική νόσος. Ωστόσο, εκτιμάται ότι περίπου στο 5-10% των περιπτώσεων υπάρχει οικογενειακή κληρονομικότητα ενώ στο 3-5% οφείλεται σε οικογενή σύνδρομα.

ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

• Κληρονομικός καρκίνος στομάχου διάχυτου τύπου-HDGC(αυτοσωμικά επικρατής τύπος-μετάλλαξη γονιδίου Ε-κατχερίνηςCDH1)

       67% πιθανότητα για τους άνδρες – 83% πιθανότητα για τις γυναίκες

• Σύνδρομο Lynch(αυτοσωμικά επικρατής τύπος)

      1-13% πιθανότητα

• Οικογενήςαδενωματώδηςπολυποδίαση-FAP(αυτοσωμικά επικρατής τύπος-μετάλλαξη γονιδίου APC)

       1-2% πιθανότητα

• Σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης-JPS (αυτοσωμικά επικρατής τύπος-μετάλλαξη γονιδίουSMAD4)

       21% πιθανότητα

• Σύνδρομο Peutz-Jeghers

       29% πιθανότητα

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΥΠΟΤΥΠΟΣ

• Αδενοκαρκίνωμα 95%
• Non Hodgkinλέμφωμα
• Σαρκώματα και στρωματικοί όγκοι πεπτικού (GIST) 1-3%
• Νευροενδοκρινείς όγκοι (NET)

Ο κύριος ιστολογικός υπότυπος των κακοηθειών του στομάχου αφορά σε αδενοκαρκίνωμα που περαιτέρω ταξινομείται σε

• Διάχυτα ή αδιαφοροποίητα
• Εντερικού τύπου ή καλώς διαφοροποιημένα

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Τ(Tumor-Μέγεθος όγκου)

• Tx: πρωτοπαθής όγκος αδύνατον να αξιολογηθεί
• T0: απουσία πρωτοπαθούς όγκου
• Tis: υψηλόβαθμη δυσπλασία, ενδοεπιθηλιακός όγκος
• T1: όγκος που διηθεί τον βλεννογόνο (Τ1a) ή και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα (Τ1b) - πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα
• Τ2: διήθηση του μυϊκού τοιχώματος του στομάχου
• Τ3: διήθηση του υπορογόνιου συνδετικού ιστού χωρίς διήθηση του περιτοναίου (ορογόνου-Serosa)
• Τ4: διήθηση του περιτοναίου ή ορογόνου (Τ4a) ή/και των παρακειμένων οργάνων κατά συνέχεια ιστού (Τ4b)

Ν(Regional Lymph Nodes-Λεμφαδενική επέκταση)

• Νx: αδυναμία αξιολόγησης λεμφαδενικής επέκτασης
• Ν0: απουσία διήθησης επιχωρίων λεμφαδένων
• Ν1: διήθηση 1-2 επιχώριων (τοπικών) λεμφαδένων
• Ν2: διήθηση 3 με 6 επιχώριων (τοπικών) λεμφαδένων
• Ν3: διήθηση περισσοτέρων από 7 λεμφαδένων

       Ν3α: 7 ως 15 επιχώριοι λεμφαδένες

       Ν3β: τουλάχιστον 16 επιχώριοι λεμφανδένες

Μ(Metastasis-Απομακρυσμένες μεταστάσεις)

• Μ0: απουσία μεταστατικής νόσου
• Μ1: παρουσία μεταστατικής νόσου

G(Histologic Grade-Βαθμός κακοήθειας)

Gx:αδύνατη αξιολόγηση

G1:υψηλής διαφοροποίησης

G2:μέσης διαφοροποίησης

G3:χαμηλής διαφοροποίησης / αδιαφοροποίητο

Mε βάση την παθολογοανατομική εξέταση η σταδιοποίηση κατά το σύστημα ΤΝΜ έχει ως εξής

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Ιστορικό και κλινική εξέταση
• Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού και λήψη βιοψιών
• Αξονική τομογραφία σταδιοποίησης (θώρακος,άνω/κάτω κοιλίας) με χορήγηση από του στόματος και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού
• PET-CTσε απουσία μεταστατικής νόσου ή επί κλινικών ενδείξεων
• Ενδοσκοπική υπερηχογραφική μελέτη (EUS) σε περίπτωση πρώιμης νόσου ή προς διαχωρισμό πρώιμης και τοπικά προχωρημένης νόσου
• Ενδοσκοπική εκτομή σε πρώιμου σταδίου κακοήθεια (T1a,T1b)
• Βιοψία μεταστατικής εστίας επί ενδείξεων
• Μοριακός έλεγχος βιοδεικτών (MSI,HER2,PDL1)
• Διατροφολογική αξιολόγηση και καθοδήγηση , σύσταση διακοπής καπνίσματος
• Screening για οικογενειακό ιστορικό κακοήθειας

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ

• Χειρουργική επέμβαση
• Ενδοσκοπική εκτομή
• Ακτινοθεραπεία
• Συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία)
• Συνδυασμός των ανωτέρω

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ

Η χειρουργική επέμβαση έχει τον κυρίαρχο ρόλο στην θεραπεία ασθενών με τοπικό καρκίνο στομάχου.

Η πλήρης εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου με αρνητικά χειρουργικά όρια αποτελεί το “goldstandard” της θεραπείας , ωστόσο το είδος εκτομής ( ολική ή υφολική γαστρεκτομή ) και η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού αποτελούν αντικείμενα διαμάχης της διεθνούς βιβλιογραφίας.

Ταξινόμηση Siewert

I όγκοι που εντοπίζονται στην κατώτερη μοίρα του οισοφάγου , 1-5εκ άνωθεν της γαστροοισοφαγικής συμβολής, συνήθως σχετίζονται με οισοφάγο Barrett.

II αληθείς όγκοι της γαστροοισοφαγικής συμβολής που εκτείνονται 1εκ άνωθεν έως και 2εκ κάτωθεν της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

III όγκοι της υποκαρδιακής μοίρας του οισοφάγου που εκτείνονται 2-5εκ κάτωθεν της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας

• Παρουσία περιτοναικής νόσου
• Παρουσία απομακρυσμένων μεταστατικών εστίων (συμπεριλαμβανομένης θετικής κυτταρολογικής περιτοναικού υγρού)
• Τοπικά εκτεταμένη νόσος

Στάδιο λεμφαδενικής νόσου Ν3-Ν4 (λεμφαδένες ρίζας μεσεντερίου αρτηρίας ή παρααορτικοί λεμφαδένες)

Διήθηση μείζονων αγγειακών στελεχών (εξαιρούνται τα αγγεία του σπληνός)

Λεμφαδενικός καθαρισμός

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία για την σωστή σταδιοποίηση του καρκίνου στομάχου και τον υπολογισμό του προσδόκιμου επιβίωσης η γαστρεκτομή πρέπει να συνοδεύεται από εκτομή τουλάχιστον 15 λεμφαδένων σε ασθενείς με  τοπικά προχωρημένη νόσο.

Τα είδη του λεμφαδενικού καθαρισμού έχουν ς εξής:

• D0:ατελής λεμφαδενικός καθαρισμός πέριξ του στομάχου
• D1:εκτομήπεριγαστρικών λεμφαδένων (20% βελτίωση επιβίωσης)
• D2:D1 και επιπλέον εκτομή 2^ης ομάδας επιχώριων λεμφαδένων στομάχου ( λεμφαδένες αριστερής γαστρικής αρτηρίας, κοινής ηπατικής, σπληνικής, κοιλιακής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός)
• D3-4: εκτός από τον D2 επιπροστίθεται η ολική εκτομή του επιπλόου, η σπληνεκτομή, η περιφερική παγκρεατεκτομή και η λεφαδενεκτομή του κοιλιακού άξονα και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.

Στις περισσότερες Ευρωπαικές και Αμερικανικές αναδρομικές μελέτες ο d2 λεμφαδενικός καθαρισμός εμφανίζει ευνοική επίδραση στην επιβίωση των ασθενών και ιδίως σε ασθενείς με κακοήθεια σταδίου ΙΙ και ΙΙΙΑ.

Μέθοδοι αποκατάστασης της πεπτικής συνέχειας μετά από γαστρεκτομή

Η συνηθέστερη χειρουργική προσέγγιση αφορά στην υφολική γαστρεκτομή με συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό. Σε σχέση με την ολική γαστρεκτομή και έχουν παρόμοια χειρουργικά αποτελέσματα ωστόσο υπερτερούν λόγω των μειωμένων μετεγχειρητικών επιπλοκών .

Ολική vsΥφολική γαστρεκτομή

Στις περιπτώσεις κεντρικής εντόπισης του πρωτοπαθούς όγκου, η ολική γαστρεκτομή αποτελεί την εγχείρηση εκλογής καθώς προσφέρει καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα σε σχέση με την εγγύς γαστρεκτομή

Αντιθέτως για τους όγκους περιφερικής εντόπισης, η υφολική γαστρεκτομή που εξασφαλίζει ένα όριο 6 cm από τον όγκο, αποτελεί την εγχείρηση εκλογής, καθώς συνοδεύεται από καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και μικρότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα ενώ δεν υστερεί όσον αφορά την ολική επιβίωση. Ωστόσο για τις περιπτώσεις διαχύτου τύπου , το όριο εκτομής πρέπει να εκτείνεται τουλάχιστον 8-10 εκ σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία οπότε και συστήνεται ολική γαστρεκτομή.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ενδοσκοπική εκτομή του όγκου (τεχνικές ΕΜR,ESD) χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μέθοδος αποφυγής χειρουργικής επέμβασης και αφορά μόνο στις περιπτώσεις πρώιμου γαστρικού καρκίνου (Τ1α,Τ1β) , δηλαδή μικρού μεγέθους όγκους χωρίς εξέλκωση.

Ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS)

Χρησιμοποιείται εκτενώς σε εξειδικευμένα κέντρα για την ανίχνευση του βάθους διήθησης του γαστρικού τοιχώματος και την εξακρίβωση της περιγαστρικήςλεμφαδενικής συμμετοχής στο δυνητικά χειρουργήσιμο καρκίνο του στομάχου. Στη μέθοδο χρησιμοποιείται μία υψηλής συχνότητας (7.5 ή 12 ΜΗz) κεφαλή υπερήχων προσαρμοσμένη στην άκρη ενός ενδοσκοπίου, παρουσιάζει δε μία ιδιαίτερα απαιτητική καμπύλη εκμάθησης από την πλευρά του εξεταστή. Εκτός από τον απεικονιστικό της χαρακτήρα, βοηθά επιπλέον, μέσω ενδοσκοπικής υπερηχογραφικής παρακολούθησης στη λήψη βιοψιών από γειτονικούς λεμφαδένες. Ένας σημαντικός αριθμός εργασιών δείχνουν ότι η EUS (endoscopicultrasonography) είναι περισσότερο ακριβής σε σχέση με την αξονική τομογραφία, όσον αφορά τον καθορισμό του βάθους διήθησης (Τ) και της επιχώριας λεμφαδενικής προσβολής (Ν). Στην πράξη η ενδοσκοπική υπερηχογραφία και η αξονική τομογραφία αποτελούν πολύτιμες μεθόδους σταδιοποίησης του καρκίνου του στομάχου, έχοντας συμπληρωματικό ρόλο μεταξύ τους. Επίσης, πολύτιμη είναι και η προσφορά της στην αξιολόγηση του πρώιμου γαστρικού καρκίνου (EGC) και ειδικά στην επιλογή των ασθενών που μπορεί να εφαρμοστεί η ενδοσκοπική βλεννογόνιαεκτομή (ΕΜR).

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο κύριος ρόλος της ακτινοθεραπείας στον καρκίνο στομάχου αφορά σε προεγχειρητική ή μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με εξαιρέσιμους όγκους. Η συνήθης συνολική δόση κυμαίνεται μεταξύ 45 και 50,4 Gy χορηγούμενη σε κλασματοποιημένες δόσεις.Για τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη ή υποτροπιάζουσα νόσο, οι οποίοι εμφανίζουν  αιμορραγία από τον πεπτικό σωλήνα ή δυσκολία στην σίτιση λόγω αποφράξεως από, τον όγκο, ο ρόλος της ακτινοθεραπείας είναι κυρίως ανακουφιστικός.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τα κακοήθη νεοπλάσματα του στομάχου εμφανίζουν έντονη τάση να μεθίστανται είτε κατά συνέχεια ιστού αλλά και λεμφογενώς και αιματογενώς. Στο σημείο αυτό έχει θέση η συστηματική θεραπεία με στόχο τη μείωση πιθανοτήτων υποτροπής της νόσου ή την παράταση της επιβίωσης σε περιπτώσεις μεταστατικής διασποράς της νόσου.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία: Χορηγείται με σκοπό την μείωση του φορτίου νόσου «downstaging” σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο , ώστε να μπορέσουν να υποβληθούν σε ριζικό χειρουργείο. Αφορά σε ασθενείς με εξαιρέσιμη νόσο , ασθενείς με μη εξαιρέσιμη αλλά ωστόσο μη μεταστατική νόσο ( Τ3,4 ή και παρουσία πολλαπλών λεμφαδένων). Αν και δεν φαίνεται να επιδρά στην συνολική επιβίωση ή να μειώνει την πιθανότητα υποτροπής , μειώσει σημαντικά την νοσηρότητα και θνητότητα του χειρουργείου. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία ωστόσο συστήνεται η περιεγχειρητική χημειοθεραπεία κατά την οποία ο ασθενής θα υποβληθεί σε 4-5 κύκλους χημειοθεραπείας προεγχειρητικά , θα υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή σε περίπτωση ανταπόκρισης της νόσου στη συστηματική θεραπεία και ακολούθως σε 4-5 κύκλους χημειοθεραπείας μετεγχειρητικά.

Χημειοθεραπεία μεταστατικής νόσου : Ο ρόλος της είναι παρηγορητικός και έχει ως στόχο της ύφεση των συμπτωμάτων και την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης. Συνηθέστερες εστίες μεταστατικής διήθησης αφορούν : ήπαρ (40%) , πνέυμονες(40%) και περιτόναιο (10%).

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• 5FU-5Φθοριοουρακίλη : Ανήκει στην κατηγορία των αντιμεταβολιτών και χρησιμοποιείται σε πληθώρα ειδών κακοήθειας . Για τον καρκίνο του πεπτικού συστήματος είναι από τα κυρίαρχα φάρμακα.
• Επιρουμπικίνη: Ανήκει στην κατηγορία των ανθρακυκλινών.
• Δοσεταξέλη: Ανήκει στην κατηγορία των ταξανών η οποία δρα παρεμποδίζοντας την καταστροφή του εσωτερικού σκελετού των κυττάρων καθιστώντας αδύνατη την διαίρεση και πολλαπλασιασμό τους.
• Ιρινοτεκάνη: χρησιμοποιείται συνήθως σε συνδυασμό με την 5φθοριοουρακίλη κυρίως σε μεταστατική νόσο ή σε υποτροπή μετά από πρώτης γραμμής θεραπεία.
• Οξαλιπλατίνα : Πλατινούχος παράγοντας που χρησιμοποιείται κυρίως σε συνδυασμό με την 5φθιοριοουρακίλη ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε προχωρημένο ή υποτροποιάζονται καρκίνο στομάχου.
• Λευκοβορίνη: Χημειοπροστατευτικός και χημειοευαισθητοποιός παράγοντας , ο ενεργός μεταβολίτης της οποίας χρησιμοποιείται προκειμένου να αναστείλει τα τοξικά αποτελέσματα από την ελάττωση του φυλλικού οξέος.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• Σετουξιμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται στον υποδοχεάEGFRτων καρκινικών κυττάρων.
• Μπεβασιζουμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχεάVEGF των καρκινικών κυττάρων , που δρα αναστέλλοντας την νεοαγγειογένεση.
• Πανιτουμουμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχεάEGFR. Ωστόσο δεν είναι δραστική έναντι των κυττάρων που φέρουν μετάλλαξη του γονιδίου kRas.
• Τραστουζουμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχεάHer2.
• Πεμπρολιζουμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχεάPDL-1

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Σύμφωνα με διεθνείς μελέτες οι περισσότερες περιπτώσεις υποτροπής της κακοήθειας συμβαίνουν στο 70-80% εντός διετίας από την ολοκλήρωση τοπική θεραπείας , ενώ το 90% των υποτροπών εντός 5ετίας.Επομένως , παρακολούθηση μετά από 5 έτη ελεύθερα νόσου συνιστώνται μόνο επί παρουσίας συνοσηροτήτων ή παραγόντων κινδύνου.

Συστήνεται λήψη στορικού, κλινική εξέταση , ενδοσκόπηση και απεικονιστικός επανέλεγχος

• ανά 3-6 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια
• Ανά 6-12 μήνες για τα επόμενα 3 με 5 χρόνια

·        Ακολούθως ετήσιος επανέλεγχος.

                                                                                                                                                                                                                                     Επιμέλεια:Φανή Αλευρογιάννη